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成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

日期:2018-08-15    点击:

门诊特殊疾病的病种分为几类?
答:门诊特殊疾病的病种分四类:
(一)第一类精神疾病:阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。
(二)第二类:1.原发性高血压2.糖尿病3.心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)4.脑血管意外后遗症
(三)第三类:1.慢性活动性肝炎、肝硬化2.帕金森氏病3.硬皮病4.地中海贫血5.干燥综合征6.重症肌无力7.甲状腺功能亢进或减退8.类风湿性关节炎9.肺结核
(四)第四类:1.恶性肿瘤2.器官移植术后抗排斥治疗3.血友病4.再生障碍性贫血5.骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤6.系统性红斑狼疮7.肾病综合征8. 慢性肾脏病
哪些情况需要进行门诊特殊疾病认定?
答:初次申请或通过认定后超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断治疗达到6个月以上的,以及注销异地就医登记再申请的,均应按规定进行门诊特殊疾病认定。申请认定时填写《成都市基本医疗保险门诊特殊病种认定申请表》,并提供本人身份证、社保卡及相关认定资料,刷卡办理门诊特殊疾病认定。
参保人员在住院期间能不能申请门诊特殊疾病认定?
答:不能 。
门诊特殊疾病一次最多可以申请几种疾病?
答:一次最多可以申请5种疾病。
在一家认定机构申请门诊特殊疾病认定后,是否可以再向另外具有认定资格的医疗机构申请?
答;不能。
参保人员对认定机构出具的认定结论有异议,如何处理?
答:参保人员对认定机构出具的认定结论有异议的,应在收到认定结论之日起15个工作日内,向本人参保关系所属医疗保险经办机构提出复查申请,由市级医疗保险经办机构的医疗保险专家评审小组进行复查认定,复查结论为最终认定结论。
参保人员可以选择认定机构以外的定点医疗机构治疗吗?
答;可以。
门诊特殊疾病认定后,如何在医疗机构办理治疗?
答;参保人员在门诊特殊疾病治疗机构治疗时,凭身份证、社保卡和认定机构出具的《成都市基本医疗保险门诊特殊病种认定申请表》办理门诊特殊疾病就医的申请、治疗结算。参保人员向定点医疗机构缴纳部分预付金后开始治疗,结算时与定点医疗机构结清属于个人自付的部份,属于统筹基金支付的,由定点医疗通过计算机网络系统向医保经办机构申请结算。
门诊特殊疾病起付标准是多少?
答:城镇职工起付标准:
(一)、城镇职工基本医疗保险参保人员:一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元。
(二)、第一类病种和年满100周岁以上的不计起付标准。
(三)、一个自然年度内,第二、三类病种计两次起付标准且不逐次降低;第四类病种计算一次起付标准。
城乡居民的起付标准:
(一)、一级医院100元,二级医院200元,三级医院500元,社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)100元。
(二)、第一类病种不计起付标准:
(三)一个自然年度内,第二、三类病种计两次起付标准且不逐次降低。
城镇职工和城乡居民参保人员未到审核结束时间提前结算的,起付标准按医疗机构级别另行计算,不受第(三)款规定的限制。
门诊特殊疾病医疗保险如何报销?
答:门诊特殊疾病报销公式:[一个治疗期内门特费用总额-起付标准-个人首先自付部分]×报销比例。
其中城镇职工基本医疗保险的报销比例根据医院级别确定;
三级医院85% ,二级医院90% ,一级医院92%,与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的定点社区卫生服务中心95%。
在基础上,年满50周岁的增加2%,年满60周岁的增加4%,年满70周岁的增加6%,年满80周岁的增加8%,年满9O周岁的增加10%。
 根据年龄增加后的医疗费报销比例,不得超过1OO%。年满l00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊特殊疾病医疗费报销比例为100%。
  城乡居民基本医疗保险报销比例是根据缴费档次和医院级别确定:
(一)按低挡次缴费和学生儿童的报销比例为:乡镇卫生院和社区卫生服务中心92%,一级医院85%,二级医院75%,三级医院50%。
(二)按高档次比例缴费:乡镇卫生院和社区卫生服务中心92%,一级医院87%,二级医院82%,三级医院65%。
医疗保险经办机构对医疗机构实行定额付费或限额付费的病种,治疗机构如何与参保人员结算?
答:治疗机构与参保人员均按险,向项目付费进行费用结算,报销按上述公式进行结算。
门诊特殊疾病期间可以住院吗?
答:可以住院。但产生的治疗、检查、药品等门诊特殊疾病治疗费用不得与住院费用重复。
如果申请的定点医疗机构无相关检查设备,可以到其他定点医疗机构检查吗?
答:参保人员申请门诊特殊疾病的治疗机构无相关检查设备,经治疗机构的主诊医生提出意见,医保部门签章确认后可以在我市其他定点医疗机构外检,外检费用按规定在治疗机构结算。
如治疗机构无相应的药品,可以到其他定点医疗机构或定点零售药店购药吗?
答:不行。治疗机构应配备充足的药品,满足门诊特殊疾病的需要,治疗机构开具的外购药品和实行国家基本药物制度的基本医疗卫生机构开具的非基药药品费用医疗保险经办机构不予结算。
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